2025年8月14日5時(shí)58分，博羅園洲廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)綜合能源儲(chǔ)能產(chǎn)業(yè)基地配套建設(shè)項(xiàng)目1號(hào)廠房在混凝土澆筑過(guò)程中發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故，1名工人在樓面操作泵管施工過(guò)程中被泵管鐵臂壓住導(dǎo)致受傷，經(jīng)送醫(yī)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約172萬(wàn)元。
為查清事故經(jīng)過(guò)，查明事故原因和性質(zhì)，追究事故責(zé)任者的責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，2025年8月18日，博羅縣人民政府依法批準(zhǔn)成立了由縣應(yīng)急局、公安局、住建局、交通運(yùn)輸局、人社局、總工會(huì)、園洲鎮(zhèn)等部門(mén)組成的博羅園洲廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司“8·14”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（博府辦函〔2025〕58號(hào)），縣紀(jì)委監(jiān)委同步成立追責(zé)問(wèn)責(zé)組，全面開(kāi)展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，按照事故調(diào)查有關(guān)規(guī)定和程序認(rèn)真開(kāi)展事故調(diào)查工作，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢查，詢問(wèn)有關(guān)人員、查閱資料等工作，認(rèn)定了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，博羅園洲廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司“8·14”一般機(jī)械傷害事故是一起混凝土泵車操作員違章作業(yè)導(dǎo)致機(jī)械傷害致1人死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位及X關(guān)單位概況
1.建設(shè)單位：惠州祥和投資開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“惠州祥和公司”），成立于2018年9月13日，法定代表人王XX，登記機(jī)關(guān)為博羅縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局，經(jīng)營(yíng)期限：2018年9月13日至無(wú)固定期限，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144************68，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：博羅縣園洲鎮(zhèn)瀝西經(jīng)濟(jì)聯(lián)合社振興大道“基圍篤”（土名）地段（一照多址）。
2.施工單位：廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“廣東中欽公司”），曾用名：廣東中欽建設(shè)工程有限公司、茂名市茂南建筑工程有限公司，成立于2001年11月1日，法定代表人楊XX，登記機(jī)關(guān)為茂名市電白區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局，經(jīng)營(yíng)期限：2001年11月1日至無(wú)固定期限，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144************3R，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：茂名市電白區(qū)水東街道三角圩住宅區(qū)14格之1、2、3號(hào)5樓之一。具備建筑工程施工總承包壹級(jí)資質(zhì)（住建部核發(fā)，有效期至2028年12月22日），取得了安全生產(chǎn)許可證（省住建廳核發(fā)，有效期至2026年10月23日）。
3.監(jiān)理單位：深圳市振強(qiáng)建設(shè)工程管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱“深圳振強(qiáng)公司”），成立于2005年4月18日，法定代表人徐XX，登記機(jī)關(guān)為深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局，經(jīng)營(yíng)期限：2005年4月18日至無(wú)固定期限，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144************56，公司類型：有限責(zé)任公司，住所：深圳市福田區(qū)福田街道皇崗路與濱河路交界東南皇城廣場(chǎng)大廈511、512、513。具備房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)（住建部核發(fā)，有效期至2029年7月24日），市政公用工程監(jiān)理乙級(jí)（省住建廳核發(fā)，有效期至2029年10月31日）。
4.混凝土泵車單位：深圳市蘆源建筑設(shè)備租賃有限公司（以下簡(jiǎn)稱“深圳蘆源公司”），成立于2012年5月10日，法定代表人楊XX，登記機(jī)關(guān)為深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局龍崗監(jiān)管局，經(jīng)營(yíng)期限：2012年5月10日至無(wú)固定期限，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144************3G，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所：深圳市龍崗區(qū)吉華街道甘坑社區(qū)甘李二路佳和園A2棟501。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑設(shè)備、機(jī)械設(shè)備的租賃（不含融資租賃業(yè)務(wù)）；經(jīng)濟(jì)信息咨詢；企業(yè)管理咨詢；提供混凝土設(shè)備施工服務(wù)；建筑設(shè)備、機(jī)械設(shè)備的租賃；經(jīng)濟(jì)信息咨詢（不含金融、證券、保險(xiǎn)、銀行及法律、行政法規(guī)、國(guó)務(wù)院決定禁止、限制的項(xiàng)目）；企業(yè)管理咨詢（不含人才中介服務(wù)及其他國(guó)家禁止、限制項(xiàng)目）。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
1.事故部位及現(xiàn)場(chǎng)管理等情況
事故發(fā)生時(shí)間為2025年8月14日5時(shí)58分。
事故發(fā)生地點(diǎn)為中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)綜合能源儲(chǔ)能產(chǎn)業(yè)基地配套建設(shè)項(xiàng)目1號(hào)廠房2樓板面（以下簡(jiǎn)稱板面）及該工地內(nèi)部道路西北側(cè)路面近廠房方向（以下簡(jiǎn)稱西北側(cè)）。板面現(xiàn)場(chǎng)工作人員有胡XX、楊XX、陳XX、黃X等人，西北側(cè)有工作人員魏XX。
事發(fā)時(shí)西北側(cè)現(xiàn)場(chǎng)混凝土上泵車1（以下簡(jiǎn)稱泵車）未使用墊木、未合規(guī)使用墊板、未對(duì)地面承載力進(jìn)行核驗(yàn)、將右后支腿侵入樓面外側(cè)腳手架、四個(gè)支腿臂展延伸不一致、未對(duì)車輛水平情況進(jìn)行核驗(yàn)、未設(shè)置合規(guī)的安全警示標(biāo)識(shí)。
事發(fā)時(shí)建設(shè)方日常監(jiān)管人員不在位；施工方主要負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人及安全員不在位；監(jiān)理方監(jiān)理人員不在位。
泵車操作員、施工方安全員、技術(shù)員等均未履行混凝土澆筑作業(yè)核驗(yàn)地面承載力等手續(xù)，導(dǎo)致泵車右前支腿位置承載力2超限，地面受力突然向下坍塌1.2米，導(dǎo)致泵車泵架向下砸到正在側(cè)下方執(zhí)行扶正泵架軟管作業(yè)的工人胡XX，后胡XX經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
2.員工教育培訓(xùn)、安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、安全管理制度建立情況
（1）中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)綜合能源儲(chǔ)能產(chǎn)業(yè)基地配套建設(shè)項(xiàng)目崗前三級(jí)安全教育培訓(xùn)制度落實(shí)不嚴(yán)格，對(duì)臨時(shí)招募的農(nóng)民工不開(kāi)展崗前三級(jí)安全教育培訓(xùn)，日常巡查檢查和安全隱患排查整治不徹底，在8月14日4時(shí)至6時(shí)期間，現(xiàn)場(chǎng)管理人員、安全員、崗位工人等均未發(fā)現(xiàn)涉事泵車存在未使用墊木、未合規(guī)使用墊板、未對(duì)地面承載力進(jìn)行核驗(yàn)、將右后支腿侵入樓面外側(cè)腳手架、四個(gè)支腿臂展延伸不一致、未對(duì)車輛水平情況進(jìn)行核驗(yàn)、未設(shè)置合規(guī)的安全警示標(biāo)識(shí)等安全隱患。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人為楊XX，總工程師為周XX，安全總監(jiān)為李X，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為譚XX，技術(shù)負(fù)責(zé)人為楊XX，專職安全員為梁XX、朱XX；但經(jīng)查詢7月和8月份無(wú)兩名施工報(bào)建專職安全員實(shí)名制打卡記錄，記錄1人（林XX）為非報(bào)建人員未完成報(bào)建變更手續(xù)，專職安全員設(shè)置形同虛設(shè)。
（2）深圳蘆源公司涉事操作員在未使用墊木、未合規(guī)使用墊板、未對(duì)地面承載力進(jìn)行核驗(yàn)、將右后支腿侵入樓面外側(cè)腳手架、未對(duì)車輛水平情況進(jìn)行核驗(yàn)、未設(shè)置合規(guī)的安全警示標(biāo)識(shí)的情況下違章作業(yè)，且公司未能提供崗前三級(jí)安全教育培訓(xùn)制度臺(tái)賬記錄。深圳蘆源公司有8名工人，調(diào)度1人，安全管理由調(diào)度監(jiān)管，具體的安全管理架構(gòu)為法人楊X貴、調(diào)度黃X、員工。
深圳蘆源公司提供了《泵車安全操作流程》《安全管理?xiàng)l例（公司）》，但《泵車安全操作流程》中第一條第四點(diǎn)規(guī)定：“在處于暴風(fēng)雨?duì)顟B(tài)或風(fēng)力達(dá)到8級(jí)或8級(jí)以上時(shí)（風(fēng)速16~17M/S），不得使用臂架”與涉事泵車《中聯(lián)重科62米混凝土泵車操作保養(yǎng)手冊(cè)》1.4.2風(fēng)速3應(yīng)當(dāng)限制在6級(jí)（13.89米/秒）不符。《安全管理?xiàng)l例（公司）》第四章第六條明確規(guī)定“選定堅(jiān)實(shí)的場(chǎng)地架好泵車，不能確保安全的場(chǎng)地，堅(jiān)決不下去，要及時(shí)與工地溝通，調(diào)換修整場(chǎng)地。杜絕蠻干，嚴(yán)禁野蠻施工。”但事發(fā)前，該公司無(wú)人對(duì)施工項(xiàng)目進(jìn)行過(guò)承載力核驗(yàn)，制度形同虛設(shè)。
（3）深圳振強(qiáng)公司對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員管理不到位（施工報(bào)建7人，經(jīng)查詢7月和8月份有4人有實(shí)名制打卡記錄，其中1人為非報(bào)建人員未完成報(bào)建變更手續(xù)），未及時(shí)提醒施工單位與泵車單位簽訂分包合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對(duì)總包單位安全管理人員不到位情況未及時(shí)指出并督促其整改，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員在泵車進(jìn)場(chǎng)后未對(duì)涉事泵車調(diào)整作業(yè)位置后的新作業(yè)場(chǎng)地進(jìn)行驗(yàn)收，移位后未檢查泵車定位、支腿支撐情況及其穩(wěn)定性，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
3.事故防范措施情況
2025年8月7日，廣東省中山市發(fā)生一起吊車傾翻的事故，造成一人輕傷，中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司在舉一反三方面考慮不全面，未將混凝土汽車泵作業(yè)納入重點(diǎn)檢查排查范圍。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2025年8月13日，廣東中欽公司綜合能源儲(chǔ)能產(chǎn)業(yè)基地配套建設(shè)項(xiàng)目1號(hào)廠房（4層）項(xiàng)目從深圳蘆源公司租賃混凝土泵車（車牌號(hào)粵BHN277），用于泵送業(yè)務(wù)。當(dāng)日19時(shí)許，混凝土班組（死者所在班組）開(kāi)始澆筑6-9軸交B-F軸的二層梁板砼，至8月14日4時(shí)許完成。
4時(shí)41分，泵車轉(zhuǎn)移到項(xiàng)目西北側(cè)施工通道，進(jìn)入事發(fā)點(diǎn)位，泵車操作工魏XX、黃X放置隨車配置的四塊墊板（規(guī)格為60cm*60cm橡膠板）。
5時(shí)10分泵車開(kāi)始泵送作業(yè)。
5時(shí)58分泵車右前支腿突然陷落，泵車向右前方向傾斜，導(dǎo)致在二層梁板工作面作業(yè)的混凝土澆筑工胡XX被泵車臂架前端砸中受傷，經(jīng)送醫(yī)緊急搶救無(wú)效身亡。
（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
查看現(xiàn)場(chǎng)，死者受傷現(xiàn)場(chǎng)無(wú)監(jiān)控畫(huà)面，且已被降雨及救援部分破壞，圖1為死者受傷現(xiàn)場(chǎng)。
圖1
圖2為泵車支腿塌陷位置，塌陷深度約1.2米，地面覆有約15厘米厚度的混凝土層，混凝土層下地質(zhì)為回填土，掏挖時(shí)伴有流水，顯示地土層存在孔隙。
圖3為泵車右后支腿侵入腳手架位置，顯示墊板未按要求正向擺放，未正對(duì)中心。
圖4為從塌陷處挖出的墊板，現(xiàn)場(chǎng)查看有明顯受力摩擦損壞痕跡。
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
死者胡XX，男，湖南雙牌人，41歲，中欽集團(tuán)臨時(shí)聘用混凝土操作工，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效后于8月14日10時(shí)許宣告死亡。
根據(jù)《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》和《企業(yè)職工傷亡事故分類》有關(guān)規(guī)定，本次事故的直接經(jīng)濟(jì)損失暫定為172萬(wàn)元。
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
2025年8月14日5時(shí)58分許事故發(fā)生，胡XX被泵管鐵臂砸傷。
6時(shí)05分，廣東中欽公司混凝土班組組長(zhǎng)陳XX撥打了120急救中心電話，同時(shí)深圳蘆源公司泵車操作員魏XX撥打了110公安報(bào)警電話。
6時(shí)26分，急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。
6時(shí)50分，傷者（胡XX）被120轉(zhuǎn)送往東莞市松山湖中心醫(yī)院救治。
10時(shí)00分，經(jīng)東莞市松山湖醫(yī)院救治，搶救無(wú)效宣布死亡。
18時(shí)59分，園洲鎮(zhèn)政府將事故情況報(bào)縣應(yīng)急管理局。
19時(shí)02分，縣應(yīng)急管理局報(bào)告縣委縣政府總值班室。
19時(shí)36分，縣應(yīng)急管理局報(bào)告市應(yīng)急管理局。
19時(shí)10分，園洲鎮(zhèn)政府報(bào)告縣委縣政府總值班室。
21時(shí)31分，縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局報(bào)告縣應(yīng)急管理局應(yīng)急和惠州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況
8月14日6時(shí)05分，混凝土班組組長(zhǎng)陳XX撥打了120救援電話，同時(shí)組織開(kāi)展救援。
6時(shí)26分，園洲鎮(zhèn)九潭衛(wèi)生院救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。
6時(shí)50分，園洲鎮(zhèn)九潭衛(wèi)生院將胡XX送達(dá)東莞市松山湖中心醫(yī)院。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
8月14日10時(shí)00分，傷者（胡XX）經(jīng)東莞市松山湖中心醫(yī)院搶救無(wú)效宣告死亡。
8月16日14時(shí)30分，廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司與死者家屬在園洲鎮(zhèn)綜治辦簽署賠償協(xié)議書(shū)，協(xié)議賠償人民幣172萬(wàn)元，公司隨即按協(xié)議約定支付相應(yīng)款項(xiàng)。死者家屬情緒穩(wěn)定，未造成其他負(fù)面輿情。
8月17日，死者完成火化。
（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估
事故發(fā)生后，在場(chǎng)人員能第一時(shí)間響應(yīng)，迅速參加現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置，撥打報(bào)警和救援電話，妥善處置事故，應(yīng)急處置措施得當(dāng)，未造成次生、衍生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
8月14日5時(shí)10分許，混凝土泵車（粵BHN277）操作員黃X、魏XX在工地西北側(cè)通道進(jìn)行泵送作業(yè)期間，泵車支腿架設(shè)嚴(yán)重違規(guī)，未按安全操作規(guī)程（未使用墊木、墊板未正向擺放、右前支腿未完全伸展、右后支腿侵入腳手架區(qū)域）進(jìn)行作業(yè)，未對(duì)地面承載能力進(jìn)行核驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)泵車作業(yè)位置地基失效、右前支腿支撐點(diǎn)位地基極限承載力不足33.6噸4的情況，泵車進(jìn)行澆搗作業(yè)48分鐘后，右前支腿下方地基局部突發(fā)塌陷并下陷約1.2米，導(dǎo)致泵車臂架系統(tǒng)失穩(wěn)并向右側(cè)傾斜，泵管與泵送軟管連接處擊中正在樓面作業(yè)的混凝土工胡XX，致其受傷后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況
根據(jù)廣東省惠勘建設(shè)工程有限責(zé)任公司專家提供的《綜合能源儲(chǔ)能產(chǎn)業(yè)基地配套建設(shè)項(xiàng)目1號(hào)廠房（4層）混凝土泵車支腿及基礎(chǔ)承載力安全驗(yàn)算》的技術(shù)報(bào)告顯示，該項(xiàng)目泵車作業(yè)位置的地基為素填土，承載力特征值為50KPa；臨時(shí)道路路基是原土壓實(shí)（壓實(shí)度為92%），采用15cm厚C20混凝土。
依據(jù)品茗建筑施工云安全計(jì)算軟件2026版（V5.0）驗(yàn)算，確定事故時(shí)泵車支腿狀況下，素填土地基承載力特征值為50KPa，則底層墊板應(yīng)為：8～10mm厚，S≥5.04㎡鋼板，可選用2.6m×2m、2.8m×1.8m、3m×1.7m等型狀鋼板，才能保證支腿安全。
事故時(shí)泵車支腿狀況下墊板（0.6m×0.6m）基礎(chǔ)承載力驗(yàn)算計(jì)算結(jié)果為單個(gè)支腿傳至基礎(chǔ)頂面的軸向力標(biāo)準(zhǔn)值為：
N'=9.8×Nk=9.8×33.025=323.645kN
考慮混凝土墊層45度擴(kuò)散角后，單個(gè)支腿受力面積為：
Ad1=(0.6+2h0tan45°)×(0.6+2h0tan45°)=(0.6+2×0.15×tan45°)×(0.6+2×0.15×tan45°)=0.81㎡
單個(gè)支腿墊板的底面平均壓為：
p=N'/Ad1=323.645/0.81=399.562kPa>fak=50kPa
地基基礎(chǔ)驗(yàn)算結(jié)論：在使用0.6m×0.6m墊板情況下，混凝土泵車塌陷位置支腿實(shí)際受力為399.562kPa，支腿受力位置基礎(chǔ)承載力為50kPa，超出實(shí)際承載力7倍，不滿足施工要求。
（三）其他可能因素排除
通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)了解和事故單位安全管理資料分析，排除人為故意等因素影響。
（四）間接原因
廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司安全管理不到位：未與分包單位（深圳蘆源公司）簽訂分包合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未能實(shí)施有效的統(tǒng)一協(xié)調(diào)與管理；安全教育培訓(xùn)制度未落實(shí)，臨時(shí)招聘人員胡XX未經(jīng)三級(jí)安全教育直接上崗作業(yè)；危險(xiǎn)作業(yè)管理失控，未編制混凝土泵車專項(xiàng)施工方案，未明確并落實(shí)支腿地基驗(yàn)核、旁站監(jiān)督等關(guān)鍵管控措施；項(xiàng)目管理與作業(yè)組織存在系統(tǒng)漏洞，項(xiàng)目部趕工組織混亂，在未報(bào)備且未進(jìn)行充分風(fēng)險(xiǎn)研判的情況下，盲目安排夜間作業(yè)；技術(shù)管理存在缺陷，未結(jié)合場(chǎng)地實(shí)際編制有針對(duì)性的泵車作業(yè)方案，安全技術(shù)交底不清；現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)指揮失效，安全監(jiān)督缺位，事發(fā)時(shí)項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人、備案安全員均不在場(chǎng)，值班安全員疲勞離崗，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)專職安全員監(jiān)護(hù)泵車移位及架設(shè)作業(yè)。
深圳市蘆源建筑設(shè)備租賃有限公司未有效履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)地基條件進(jìn)行勘察與驗(yàn)算，默許操作人員在未知承載能力的地面架設(shè)泵車；公司安全管理制度執(zhí)行流于形式，未監(jiān)督操作人員嚴(yán)格執(zhí)行支腿墊設(shè)規(guī)范，也未對(duì)夜間和高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)實(shí)施有效管控；操作規(guī)程設(shè)置不規(guī)范，對(duì)操作人員培訓(xùn)不到位，未能保證其熟練掌握崗位風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急處置技能。
深圳市振強(qiáng)建設(shè)工程管理有限公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理失職：對(duì)總包單位安全管理人員配備不足及變更情況未提出監(jiān)督意見(jiàn)；未對(duì)泵車進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收及作業(yè)條件進(jìn)行持續(xù)監(jiān)督，泵車移位后未重新核查支腿狀況及地基安全；對(duì)夜間混凝土澆筑危險(xiǎn)作業(yè)未實(shí)施旁站監(jiān)理，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)事故隱患。
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題
（一）事故單位
廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理制度執(zhí)行流于形式，對(duì)分包單位管理缺失，現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與隱患排查治理嚴(yán)重不到位，安全培訓(xùn)教育未覆蓋臨時(shí)用工人員，技術(shù)管理存在漏洞，專項(xiàng)施工方案缺乏針對(duì)性，為避開(kāi)臺(tái)風(fēng)天氣搶工期，私自開(kāi)展大型工程機(jī)械設(shè)備夜間作業(yè)，最終導(dǎo)致發(fā)生一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
深圳市蘆源建筑設(shè)備租賃有限公司，未與總包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)地基承載力進(jìn)行核驗(yàn)，泵車操作人員違章作業(yè)，未按規(guī)范使用墊木、墊板，未落實(shí)公司安全管理制度，現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)失控。
深圳市振強(qiáng)建設(shè)工程管理有限公司，未有效履行監(jiān)理職責(zé)，對(duì)總包單位安全管理人員配備及履職情況監(jiān)督不到位，對(duì)分包單位安全生產(chǎn)協(xié)議簽訂情況失察，對(duì)泵車移位后的作業(yè)條件未進(jìn)行復(fù)查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改現(xiàn)場(chǎng)重大事故隱患。
（二）有關(guān)監(jiān)管部門(mén)
1.惠州博羅產(chǎn)業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)，落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九條5不到位，落實(shí)安全管理責(zé)任不力，未能根據(jù)園區(qū)發(fā)展實(shí)際及時(shí)建立健全園區(qū)安全管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)安全防范有關(guān)工作的綜合服務(wù)部直到2025年2月才成立；綜合服務(wù)部成立后，長(zhǎng)期依賴屬地政府和行業(yè)監(jiān)管部門(mén)履行安全管理職能，發(fā)揮安全防范管理的主觀能動(dòng)性不足；未建立健全園區(qū)企業(yè)安全檢查年度計(jì)劃，安全檢查隨意性大；對(duì)園區(qū)企業(yè)開(kāi)展施工建設(shè)行為長(zhǎng)期失管失控。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有屬地監(jiān)管責(zé)任。
2.博羅縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局在檢查中未能發(fā)現(xiàn)中欽集團(tuán)私自更換報(bào)建安全員及振強(qiáng)公司私自更換報(bào)建監(jiān)理的情況；對(duì)事故項(xiàng)目搶工期、夜間連續(xù)澆搗混凝土作業(yè)情況失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
1.譚XX，廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)綜合能源儲(chǔ)能產(chǎn)業(yè)基地配套建設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未與分包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)分包單位進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對(duì)專職安全員的管理不到位，未組織人員對(duì)臨時(shí)工開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未組織人員對(duì)臨時(shí)工進(jìn)行安全技術(shù)交底，允許專職安全員不在崗，未組織人員校核地基承載力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由博羅縣應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
2.周XX，廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)經(jīng)理，在明知臨時(shí)用工胡XX未經(jīng)三級(jí)安全教育培訓(xùn)的情況下，違規(guī)默許其上崗作業(yè)；施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，危險(xiǎn)作業(yè)交接班僅有口頭交代而無(wú)書(shū)面記錄，對(duì)安全技術(shù)交底內(nèi)容及現(xiàn)場(chǎng)安全措施落實(shí)情況失管失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由博羅縣應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
3.梁XX，廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)綜合能源儲(chǔ)能產(chǎn)業(yè)基地配套建設(shè)項(xiàng)目1號(hào)廠房項(xiàng)目專職安全員，事故發(fā)生時(shí)不在崗，未對(duì)進(jìn)場(chǎng)設(shè)備及操作人員資質(zhì)進(jìn)行核查，未履行現(xiàn)場(chǎng)安全巡查職責(zé)，未落實(shí)實(shí)名制打卡，建議由廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司依照有關(guān)規(guī)章制度給予處理。
4.朱XX，廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)綜合能源儲(chǔ)能產(chǎn)業(yè)基地配套建設(shè)項(xiàng)目1號(hào)廠房項(xiàng)目專職安全員，長(zhǎng)期缺位，未履行現(xiàn)場(chǎng)安全巡查職責(zé)，未落實(shí)實(shí)名制打卡，建議由廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司依照有關(guān)規(guī)章制度給予處理。
5.林XX，廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)綜合能源儲(chǔ)能產(chǎn)業(yè)基地配套建設(shè)項(xiàng)目1號(hào)廠房項(xiàng)目專職安全員，雖非項(xiàng)目備案的專職安全員，但存在實(shí)際任職情況，事故發(fā)生時(shí)不在崗，未履行現(xiàn)場(chǎng)安全巡查職責(zé)，未對(duì)進(jìn)場(chǎng)設(shè)備及操作人員資質(zhì)進(jìn)行核查，建議由廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司依照有關(guān)規(guī)章制度給予處理。
6.楊XX，廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)綜合能源儲(chǔ)能產(chǎn)業(yè)基地配套建設(shè)項(xiàng)目1號(hào)廠房項(xiàng)目施工員、生產(chǎn)經(jīng)理助理，安排涉事混凝土泵車轉(zhuǎn)移作業(yè)點(diǎn)位后，未對(duì)新作業(yè)點(diǎn)位開(kāi)展檢查監(jiān)督，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不徹底，建議由廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司依照有關(guān)規(guī)章制度給予處理。
7.楊XX，廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)綜合能源儲(chǔ)能產(chǎn)業(yè)基地配套建設(shè)項(xiàng)目1號(hào)廠房項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未編制混凝土泵車專項(xiàng)施工方案，未對(duì)分包單位操作人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有技術(shù)管理責(zé)任，建議由廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司依照有關(guān)規(guī)章制度給予處理。
8.楊XX，深圳市蘆源建筑設(shè)備租賃有限公司法人，公司實(shí)際控制人，未與總包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未安排工作人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)地基承載力進(jìn)行核驗(yàn)，未要求總包單位對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)地基承載力進(jìn)行核驗(yàn)，對(duì)泵車操作人員未落實(shí)公司安全管理制度，未按規(guī)范使用墊木、墊板違章作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)失控，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由博羅縣應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
9.魏XX，深圳市蘆源建筑設(shè)備租賃有限公司混凝土泵車操作員，在未使用墊木、未合規(guī)使用墊板、未對(duì)地面承載力進(jìn)行核驗(yàn)、將右后支腿侵入樓面外側(cè)腳手架、未對(duì)車輛水平情況進(jìn)行核驗(yàn)、未設(shè)置合規(guī)的安全警示標(biāo)識(shí)的情況下違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由深圳市蘆源建筑設(shè)備租賃有限公司依照有關(guān)規(guī)章制度給予處理。
10.黃X，深圳市蘆源建筑設(shè)備租賃有限公司混凝土泵車操作員，在未使用墊木、未合規(guī)使用墊板、未對(duì)地面承載力進(jìn)行核驗(yàn)、將右后支腿侵入樓面外側(cè)腳手架、未對(duì)車輛水平情況進(jìn)行核驗(yàn)、未設(shè)置合規(guī)的安全警示標(biāo)識(shí)的情況下違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由深圳市蘆源建筑設(shè)備租賃有限公司依照有關(guān)規(guī)章制度給予處理。
11.姚X，深圳市振強(qiáng)建設(shè)工程管理有限公司總監(jiān)理工程師，未對(duì)大型機(jī)械設(shè)備進(jìn)場(chǎng)組織有效驗(yàn)收，未督促施工單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對(duì)總包單位安全管理人員配備不足及變更情況未提出監(jiān)督意見(jiàn)并督促整改，未有效組織對(duì)項(xiàng)目工地地面承載力進(jìn)行評(píng)估與核查，未確保監(jiān)理人員到位及履職，監(jiān)理職責(zé)落實(shí)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)事故隱患，建議由博羅縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
12.邢XX，深圳市振強(qiáng)建設(shè)工程管理有限公司派駐項(xiàng)目的專業(yè)監(jiān)理工程師，未依法履行工程監(jiān)理安全職責(zé)：在泵車轉(zhuǎn)移至西北側(cè)作業(yè)點(diǎn)位后，未對(duì)支腿支撐情況及地基安全條件進(jìn)行重新核查驗(yàn)收；對(duì)總包單位安全管理人員配備不足及履職不到位的情況未及時(shí)提出監(jiān)督意見(jiàn)并督促整改；對(duì)夜間進(jìn)行的混凝土澆筑危險(xiǎn)作業(yè)未實(shí)施有效的旁站監(jiān)理，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止泵車支腿架設(shè)嚴(yán)重違規(guī)等現(xiàn)場(chǎng)重大事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)理責(zé)任，建議由深圳市振強(qiáng)建設(shè)工程管理有限公司依照公司內(nèi)部規(guī)章制度予以處理。
（二）對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議
對(duì)在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)部門(mén)公職人員履職方面存在的問(wèn)題等線索及相關(guān)材料移交博羅縣紀(jì)委監(jiān)委，對(duì)相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的問(wèn)責(zé)意見(jiàn)，由博羅縣紀(jì)委監(jiān)委提出。
（三）對(duì)責(zé)任單位的行政處罰建議
廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理制度執(zhí)行流于形式，對(duì)分包單位管理缺失，現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與隱患排查治理嚴(yán)重不到位，安全培訓(xùn)教育未覆蓋臨時(shí)用工人員，技術(shù)管理存在漏洞，專項(xiàng)施工方案缺乏針對(duì)性，為避開(kāi)臺(tái)風(fēng)天氣搶工期，私自開(kāi)展大型工程機(jī)械設(shè)備夜間作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由博羅縣應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
深圳市蘆源建筑設(shè)備租賃有限公司，未與總包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)地基承載力進(jìn)行核驗(yàn)，泵車操作人員違章作業(yè)，未按規(guī)范使用墊木、墊板，未落實(shí)公司安全管理制度，現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)失控，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由博羅縣應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
深圳市振強(qiáng)建設(shè)工程管理有限公司，未有效履行監(jiān)理職責(zé)，對(duì)總包單位安全管理人員配備及履職情況監(jiān)督不到位，對(duì)分包單位安全生產(chǎn)協(xié)議簽訂情況失察，對(duì)泵車移位后的作業(yè)條件未進(jìn)行復(fù)查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改現(xiàn)場(chǎng)重大事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由博羅縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
（四）其他處理建議
1.建議責(zé)成惠州博羅產(chǎn)業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)向博羅縣人民政府作出深刻書(shū)面檢查。
2.建議責(zé)成博羅縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向博羅縣人民政府作出深刻書(shū)面檢查。
六、事故主要教訓(xùn)
此次事故代價(jià)慘痛，教訓(xùn)極其深刻，暴露出企業(yè)主體責(zé)任、部門(mén)監(jiān)管責(zé)任和屬地管理責(zé)任在多個(gè)環(huán)節(jié)的缺失，主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：
（一）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任嚴(yán)重虛化，是事故發(fā)生的根本原因
廣東中欽建設(shè)集團(tuán)有限公司作為工程施工總承包單位，安全生產(chǎn)紅線意識(shí)淡薄，“重效益、輕安全”思想嚴(yán)重。在臺(tái)風(fēng)預(yù)警期間為趕工期違規(guī)組織夜間施工，卻未能提供相應(yīng)的安全保障。安全管理形式主義突出，雖有規(guī)章制度但執(zhí)行流于形式，安全培訓(xùn)“走過(guò)場(chǎng)”，隱患排查“紙面化”。關(guān)鍵崗位人員配備不足且履職不到位，項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全員在危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)段集體缺位，現(xiàn)場(chǎng)管理嚴(yán)重失控。
（二）風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與管控能力極度匱乏，未能守住事故預(yù)防的第一道防線
涉事各方對(duì)混凝土泵車作業(yè)這一高風(fēng)險(xiǎn)工序缺乏基本認(rèn)知和有效管控。總包單位未編制專項(xiàng)施工方案，未開(kāi)展技術(shù)交底；分包單位操作人員憑經(jīng)驗(yàn)違章作業(yè)，對(duì)地基承載力這一關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)視而不見(jiàn)；監(jiān)理單位對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)失察。企業(yè)對(duì)特殊天氣條件下的衍生風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，對(duì)夜間施工、交叉作業(yè)等風(fēng)險(xiǎn)疊加狀況既無(wú)辨識(shí)更無(wú)預(yù)案，風(fēng)險(xiǎn)管控措施與實(shí)際作業(yè)嚴(yán)重脫節(jié)。
（三）屬地管理與行業(yè)監(jiān)管存在盲區(qū)與短板，未能形成有效監(jiān)督合力
園區(qū)管委會(huì)安全管理體系不健全，機(jī)構(gòu)設(shè)置滯后，職責(zé)邊界不清，存在“都管都不管”的監(jiān)管真空。住建部門(mén)監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)企業(yè)關(guān)鍵崗位人員更換、打卡制度執(zhí)行等情況掌握不全面，部門(mén)間信息壁壘未打破。各部門(mén)間協(xié)同機(jī)制不暢，預(yù)警響應(yīng)銜接不到位，未能形成監(jiān)管合力。
（四）安全生產(chǎn)社會(huì)共治氛圍尚未形成，從業(yè)人員安全素養(yǎng)亟待提升
企業(yè)負(fù)責(zé)人和安全管理人員對(duì)安全生產(chǎn)的極端重要性認(rèn)識(shí)不足，違章指揮、違章作業(yè)成為習(xí)慣。從業(yè)人員安全意識(shí)薄弱，安全技能不足，涉事操作人員對(duì)泵車架設(shè)的基本規(guī)范和要求掌握不清。園區(qū)安全文化建設(shè)滯后，未能形成自覺(jué)遵守安全規(guī)程的良好氛圍。
七、事故整改和防范措施
為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)防止類似事故再次發(fā)生，提出以下整改和防范措施：
（一）壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，筑牢安全管理根基
一是強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任落實(shí)。全縣建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人必須嚴(yán)格履行法定職責(zé)，配齊配強(qiáng)安全管理人員，保證危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)段關(guān)鍵崗位人員在崗履職。二是深化風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控。住建部門(mén)要立即組織開(kāi)展混凝土泵車等大型機(jī)械設(shè)備作業(yè)安全專項(xiàng)治理，完善專項(xiàng)施工方案編制和審批流程，強(qiáng)化技術(shù)交底和旁站監(jiān)督。三是提升隱患排查質(zhì)量。建立以風(fēng)險(xiǎn)管控為重點(diǎn)的隱患排查制度，特別要加強(qiáng)夜間施工、交叉作業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的巡查檢查。四是確保安全培訓(xùn)實(shí)效。強(qiáng)化對(duì)特種作業(yè)人員和臨時(shí)用工的安全培訓(xùn)考核，不合格者嚴(yán)禁上崗。五是加強(qiáng)應(yīng)急能力建設(shè)。完善應(yīng)急預(yù)案并定期組織演練，提高應(yīng)急處置能力。
（二）強(qiáng)化精準(zhǔn)監(jiān)管執(zhí)法，消除安全監(jiān)管盲區(qū)
一是明確監(jiān)管職責(zé)邊界。建議縣安委會(huì)將園區(qū)管委會(huì)納入縣安委會(huì)成員單位，管委會(huì)要盡快健全安全管理機(jī)構(gòu)，厘清內(nèi)部分工，制定年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)園區(qū)企業(yè)監(jiān)管全覆蓋。二是實(shí)施差異化精準(zhǔn)執(zhí)法。住建部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)大型機(jī)械設(shè)備作業(yè)的監(jiān)管力度，推行“四不兩直”“錯(cuò)時(shí)監(jiān)管”等方式，提高執(zhí)法實(shí)效性。三是加大執(zhí)法處罰力度。對(duì)發(fā)現(xiàn)的企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)、隱患排查治理不到位等違法行為，要依法依規(guī)從嚴(yán)處罰。四是提升監(jiān)管人員能力。加強(qiáng)各部門(mén)安全監(jiān)管人員的專業(yè)培訓(xùn)，提高發(fā)現(xiàn)和解決復(fù)雜問(wèn)題的能力。
（三）加強(qiáng)安全文化建設(shè)，營(yíng)造社會(huì)共治氛圍
一是擴(kuò)大教育培訓(xùn)覆蓋面。政府部門(mén)要組織針對(duì)性的安全培訓(xùn)，強(qiáng)制要求企業(yè)負(fù)責(zé)人和安全管理人員參加。二是強(qiáng)化正面引導(dǎo)和反面警示。廣泛宣傳安全生產(chǎn)法律法規(guī)，及時(shí)通報(bào)典型事故案例，讓所有企業(yè)受到警示教育。三是暢通監(jiān)督舉報(bào)渠道。鼓勵(lì)企業(yè)員工和社會(huì)公眾舉報(bào)安全生產(chǎn)重大隱患和違法行為，營(yíng)造全社會(huì)共同關(guān)心、支持、參與安全生產(chǎn)的良好氛圍。
1事故混凝土泵車型號(hào)：中聯(lián)重科62米混凝土泵車。
2支腿最大承載力：33.6噸。
3《中聯(lián)重科62米混凝土泵車操作保養(yǎng)手冊(cè)》1.4.2風(fēng)速：臂架不能在大約6級(jí)（50km/h）風(fēng)力的天氣中使用。事發(fā)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)力未達(dá)到6級(jí)。
4 《中聯(lián)重科62米混凝土泵車操作保養(yǎng)手冊(cè)》前支腿壓力33.6噸，后支腿壓力34.9噸。右前支腿支撐點(diǎn)位于工地西北側(cè)外腳手架基礎(chǔ)區(qū)域，該點(diǎn)位為回填土地基，表層雖有約15 cm混凝土硬化層，但其下土層松散、存在孔隙且有滲水，實(shí)際承載力不足33.6噸。
5 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九條，……鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處，以及開(kāi)發(fā)區(qū)、工業(yè)園區(qū)、港區(qū)、風(fēng)XX等應(yīng)當(dāng)明確負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的有關(guān)工作機(jī)構(gòu)及其職責(zé)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管力量建設(shè)，按照職責(zé)對(duì)本行政區(qū)域或者管理區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，協(xié)助人民政府有關(guān)部門(mén)或者按照授權(quán)依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。
